大法官解釋表頭

解釋字號 釋字第 524  號
解釋公布日期 民國 90年4月20日
解釋爭點 健保法第31條及授權所定之醫療辦法等規定違憲?
解釋文
1
  全民健康保險為強制性之社會保險,攸關全體國民之福祉至鉅,故對於因保險所生之權利義務應有明確之規範,並有法律保留原則之適用。若法律就保險關係之內容授權以命令為補充規定者,其授權應具體明確,且須為被保險人所能預見。又法律授權主管機關依一定程序訂定法規命令以補充法律規定不足者,該機關即應予以遵守,不得捨法規命令不用,而發布規範行政體系內部事項之行政規則為之替代。倘法律並無轉委任之授權,該機關即不得委由其所屬機關逕行發布相關規章。
2
  全民健康保險法第三十九條係就不在全民健康保險給付範圍之項目加以規定,其立法用意即在明確規範給付範圍,是除該條第一款至第十一款已具體列舉不給付之項目外,依同條第十二款規定:「其他經主管機關公告不給付之診療服務及藥品」,主管機關自應參酌同條其他各款相類似之立法意旨,對於不給付之診療服務及藥品,事先加以公告。又同法第三十一條規定:「保險對象發生疾病、傷害或生育事故時,由保險醫事服務機構依本保險醫療辦法,給予門診或住院診療服務;醫師並得交付處方箋予保險對象至藥局調劑。」「前項醫療辦法,由主管機關擬訂,報請行政院核定後發布之。」「第一項藥品之交付,依藥事法第一百零二條之規定辦理。」內容指涉廣泛,有違法律明確性原則,其授權相關機關所訂定之健康保險醫療辦法,應屬關於門診或住院診療服務之事項,中華民國八十四年二月二十四日發布之全民健康保險醫療辦法,不僅其中有涉及主管機關片面變更保險關係之基本權利義務事項,且在法律無轉委任之授權下,該辦法第三十一條第二項,逕將高科技診療項目及審查程序,委由保險人定之,均已逾母法授權之範圍。另同法第四十一條第三款:「經保險人事前審查,非屬醫療必需之診療服務及藥品」,對保險對象所發生不予給付之個別情形,既未就應審查之項目及基準為明文規定,亦與保險對象權益應受保障之意旨有違。至同法第五十一條所謂之醫療費用支付標準及藥價基準,僅係授權主管機關對醫療費用及藥價之支出擬訂合理之審核基準,亦不得以上開基準作為不保險給付範圍之項目依據。上開法律及有關機關依各該規定所發布之函令與本解釋意旨不符部分,均應於本解釋公布之日起兩年內檢討修正。

理由書
1
  全民健康保險之被保險人、投保單位及保險醫事服務機構對保險人核定之案件發生爭議,應由主管機關所設置之全民健康保險爭議審議委員會先行審議,被保險人及投保單位對爭議案件之審議不服時,其救濟途徑為訴願及行政訴訟程序,此觀全民健康保險法第五條之規定甚明。本件係被保險人對保險人核定醫療給付事項發生爭議,應循上開爭議程序處理,非屬民事事件,惟事件發生於行政訴訟新制施行之前,既經民事確定終局判決,仍予受理解釋,合先說明。
2
  全民健康保險為強制性之社會保險,攸關全體國民之福祉至鉅,故對於因保險所生之權利義務應有明確之規範,並有法律保留原則之適用,與商業保險之內容主要由當事人以契約訂定者有別。若法律就保險關係之內容授權以命令為補充規定者,其授權應具體明確,且須為被保險人所能預見。又法律授權主管機關依一定程序訂定法規命令以補充法律規定不足者,該機關即應予以遵守,不得捨法規命令不用,而發布規範行政體系內部事項之行政規則為之替代。倘法律並無轉委任之授權,該機關即不得委由其所屬機關逕行發布相關規章。
3
  全民健康保險法第三十九條係就不在全民健康保險給付範圍之項目加以規定,其立法用意即在明確規範給付範圍,是除該條第一款至第十一款已具體列舉不給付之項目外,依同條第十二款規定:「其他經主管機關公告不給付之診療服務及藥品」,主管機關自應參酌同條其他各款相類似之立法意旨,對於不給付之診療服務及藥品,事先加以公告,尚不能捨棄該款而發布規章另作其他不為給付之除外規定。若為避免醫療資源之濫用或基於醫藥科技之發展,認上開法律第三十九條第十二款之規定仍有不足,自得於法律中增訂或另立具體明確之授權條款,以應實際需要並符法律保留原則。
4
  全民健康保險法第三十一條規定:「保險對象發生疾病、傷害或生育事故時,由保險醫事服務機構依本保險醫療辦法,給予門診或住院診療服務;醫師並得交付處方箋予保險對象至藥局調劑。」「前項醫療辦法,由主管機關擬訂,報請行政院核定後發布之。」「第一項藥品之交付,依藥事法第一百零二條之規定辦理。」內容指涉廣泛,有違法律明確性原則,其授權相關機關所訂定之全民健康保險醫療辦法,應屬關於門診或住院診療服務之事項。行政院衛生署八十四年二月二十四日訂定發布之全民健康保險醫療辦法第三十一條第一項:「特約醫院執行高科技診療項目,應事前報經保險人審查同意,始得為之。」第二項:「前項高科技診療項目及審查程序,由保險人定之。」其第一項涉及主管機關片面變更保險關係之基本權利義務(八十九年十二月二十九日修正發布之全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第二十條規定亦同),其第二項在法律無轉委任之授權下,逕將高科技診療項目及審查程序,委由保險人定之,均已逾越母法授權範圍。另同法第四十一條第三款:「經保險人事前審查,非屬醫療必需之診療服務及藥品」,對保險對象所發生不予給付之個別情形,既未就應審查之項目及基準為明文規定,又不問有無採取緊急救濟之必要,一律限於事前審查,亦與保險對象權益應受保障之意旨有違。至同法第五十條第一項:「保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準,向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。」第五十一條第一項:「醫療費用支付標準及藥價基準,由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂,報請主管機關核定。」雖係顧及醫療資源合理分配,授予主管機關對醫療費用及藥價之支出,擬訂合理之審核基準,尚不得以上開基準作為不保險給付範圍之項目依據。按特殊診療項目及藥材,包括所謂危險性高的醫療服務、易為醫療人員不當或過度使用之醫療服務、高科技診療項目、特殊原因之醫療服務、價格昂貴或有明顯副作用之藥物,法律(醫療法、藥事法等)均有規範,主管機關已知之甚稔,不難純就全民健康保險特殊診療項目及藥材給付範圍,諸如:醫療費用支付標準、藥事服務項目及藥價基準等,以法律或法律具體明確授權條款預為規定,並加以事前公告。若由法律籠統授權之法規命令,以高科技診療項目、高危險醫療服務等,就保險給付加以排除,已有未合,況由未經法律明確授權而任由所屬機關發布規範行政體系內部事項之行政規則,諸如:全民健康保險特殊診療項目及藥材事前審查作業要點(中央健康保險局八十六年一月十一日修正公告)、全民健康保險高科技診療項目及審查程序作業要點(中央健康保險局八十五年十一月十三日公告)為之替代,於法律保留原則尤屬有違。上開法律及有關機關依各該規定所發布之函令與本解釋意旨不符部分,均應於本解釋公布之日起兩年內檢討修正。又本院釋字第四七二號解釋所釋各項,迄今已逾二年,未見有所措置,於本次修正時,亦應一併注意及之,特此指明。
大法官會議主席 院 長 翁岳生
        大法官 劉鐵錚 吳 庚 王和雄 王澤鑑
            林永謀 施文森 孫森焱 陳計男
            曾華松 董翔飛 楊慧英 戴東雄
            蘇俊雄 黃越欽 謝在全 
相關法條
  • 司法院釋字第472號解釋
  • 全民健康保險法第5條(90.01.30)
  • 全民健康保險法第31條(90.01.30)
  • 全民健康保險法第39條(90.01.30)
  • 全民健康保險法第41條第3款(90.01.30)
  • 全民健康保險法第50條第1項(90.01.30)
  • 全民健康保險法第51條(90.01.30)
  • 藥事法第102條(89.04.26)
  • 醫療法(89.07.19)
  • 全民健康保險醫療辦法第31條(行政院衛生署84.2.24發布)(84.02.24)
  • 全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第20條(89.12.29修正發布)
  • 全民健康保險特殊診療項目及藥材事前審查作業要點(中央健康保險局86.1.11修正公告)(86.01.11)
  • 全民健康保險高科技診療項目及審查程序作業要點(中央健康保險局85.11.13公告)(85.11.13)
相關附件
524
抄謝0田聲請書
茲依司法院大法官審理案件法第五條第一項第二款、第七條第一項第二款及第八條第一
項、第二項之規定,聲請解釋憲法、統一解釋法律或命令,並將有關事項敘明如左。
壹、聲請解釋之目的
一、依全民健康保險法第三十一條第一項規定:「保險對象發生疾病、傷害或生育事故
時,由保險醫事服務機構依本保險醫療辦法,給予門診或住院診療服務;醫師並得交付
處方箋予保險對象至藥局調劑。」系爭給付之「心導管溫度控制燒灼手術」,於進行手
術時所必須使用之「溫度控制燒灼導管」材料費,應屬住院診療服務部分(醫療費用乃
診療費用及藥品費之總括)而非藥品費,法院終局裁判認定係醫藥費不得向中央健康保
險局請求給付,而中央健康保險局認定係診療項目,其終局裁判僅因屬「高科技診療項
目」未列入全民健康保險給付範圍,顯見法院與中央健康保險局於適用同一法律所持見
解有異,有聲請統一解釋之必要。
二、查「心導管溫度控制燒灼手術」,乃當前最進步最安全亦是最節省費用之治療心疾
之方法,現今社會,心臟問題之疾病極多,每年因心臟病死亡人數均排名十大死亡之列
,依憲法第一百五十七條「國家為增進民族健康,應普遍推行衛生保健事業及公醫制度
。」立法意旨在保障全民健康,經由辦理全民健康保險,免費提供全民必要的醫療。惟
法院竟裁判依全民健康保險法第三十九條規定,有些醫療費用得列為全民健康保險不給
付之範圍,其中第一款至第十一款係列舉規定,指第十二款「其他經主管機關公告不給
付之診療服務及藥品」為概括規定,此係屬於立法授權行政機關得不給付之診療服務及
藥品,此明顯曲解法律條文,更違背憲法原則及精神,不當限制人民就醫機會,危及民
族健康,有經由釋憲,宣告此診療費用不屬全民健康保險法第三十九條第十二款之不給
付之範圍,應為保險給付項目。
貳、事實經過及所涉條文
緣聲請人於民國八十五年八月四日因心臟神經異常,進榮0總醫院台中分院住院,作「
心導管溫度控制燒灼手術」,並於八月七日治療完畢,辦理出院,經結帳聲請人共支付
醫療費用計新台幣陸萬肆仟壹佰肆拾壹元正(見附件一),經聲請人查明係其中「溫度
控制燒灼導管」新台幣肆萬捌仟伍佰壹拾元要由聲請人自付,經聲請人查知,施行「心
導管溫度控制燒灼手術」,此「溫度控制燒灼導管」係不可缺少之材料(無其他可替代
者),遂請求中央健康保險局給付此項款項,雖經一再請求或陳情(見附件二),詎料
中央健康保險局藉詞拖延,僅謂:「正研訂該診療項目之支付標準及有關之審查作業要
點,以利儘速納入保險給付範圍」,始終不為給付,故訴請法院依法追償,第一審未依
定型化契約,保險人與被保險人間權利義務關係應遵守衡平原則及誠信原則,並引用不
當法文判決本案(見附件三),於是提起上訴,第二審仍引用原第一審之不當法文,即
全民健康保險法第五十條第一項及第五十一條第一項分別指:「保險醫事服務機構應依
據醫療費用支付標準及藥價基準,向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。
」又「醫療費用支付標準及藥價基準,由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂,報請主
管機關核定」等,認定聲請人欠缺請求權基礎,復加引用全民健康保險法第三十九條第
十二款作為不給付之判決依據,對第二審判決(見附件四),聲請人殊難甘服,為此,
提起再審,再審判決(見附件五)卻歪曲法律及違背憲法之意旨,茲陳述如下:
系爭於施行「心導管溫度控制燒灼手術」時所必須使用之「溫度控制燒灼導管」,係屬
住院期間之診療服務部分而非藥品費,因該「溫度控制燒灼導管」材料費新台幣肆萬捌
仟伍佰壹拾元,在辦理出院時,強行要求支付(聲請人並無簽具「保險病患自付費用同
意書」),今聲請人所請求為住院診療服務應返還被強行支付之款,依法、依理甚明,
法院再審,硬歪曲不得直接請求給付醫藥費。
查全民健康保險法第三十九條規定,下列項目之費用不在本保險給付範圍,此所列不在
給付之各款,均係就醫者所個別要求(如第三款藥癮治療、美容外科手術……;第五款
指定醫師、特別護士及護理師;第十一款義齒、義眼、眼鏡、助聽器、輪椅、拐杖及其
他非具積極治療性之裝具),或就醫者僅為其自身所需(如第四款成藥、醫師指示用藥
;第六款血液;第九款管灌飲食以外之膳食、病房費差額;第十款病人交通、掛號、證
明文件),及特別(殊)狀況處理(如第七款人體試驗;第八款日間住院),另第一款
、第二款已由政府負擔費用者。上述被列為不給付之範圍係天經地義,任何人均不會有
異議,而「溫度控制燒灼導管」係具積極治療性之材料,與上述之不給付之範圍項目,
截然不同,雖該條文第十二款規定「其他經主管機關公告不給付之診療服務及藥品」,
其指應與上述十一個項目有相同或類似性質者,始據以適用,再審以第十二款係立法授
權行政機關,明顯的,將使行政權任意擴大而超出法律意旨及立法精神,而傷及全民健
康,違背憲法第一百五十七條之增進民族健康原則。參、聲請解釋之理由及聲請人對本
案所持之見解
一、按全民健康保險法第六條規定「本保險由主管機關設中央健康保險局為保險人,辦
理保險業務」,系爭之「溫度控制燒灼導管」材料費,經向「中央健康保險局中區分局
」申請,不予核退後,於民國八十五年十月一日復陳情「中央健康保險局」,其於八十
五年十一月二十日健保醫字第八五○二六九二三號函復,施行之心導管溫度控制燒灼手
術屬高科技診療項目,未列入全民健康保險給付範圍,不予給付(見附件六),該「溫
度控制燒灼導管」係屬「診療項目」,已獲該主辦機關終局裁判確定。詎料,法院終局
裁判以全民健康保險法第三十一條第一項規定「保險對象發生疾病、傷害或生育事故時
,由保險醫事服務機構依本保險醫療辦法,給予門診或住院診療服務……。」因此,聲
請人(被保險人)得向保險人(中央健康保險局)請求者係診療服務,自不得直接請求
給付醫藥費,請求給付醫藥費為無理由,認定系爭之「溫度控制燒灼導管」為醫藥費,
顯見法院與中央健康保險局於適用同一法律見解有異,依司法院大法官審理案件法第七
條第一項第二款之規定,有統一解釋之必要。
二、查憲法第一百五十七條之立法意旨在保障全民健康,普遍推行衛生保健事業及公醫
制度,政府曾不遺餘力,排除所有困難,始有全民健康保險制度,當今社會,國人患有
心臟病者頗多,每年因心臟問題病故人數均在十大死亡原因排列前茅,今將治療心疾最
廣泛使用的「心導管溫度控制燒灼手術」(尤其治療心臟血管毛病)必使用之材料「溫
度控制燒灼導管」,由就醫者自付,顯然是極不合理,依健保辦法明定,對一次就醫,
其診療及住院費用,就醫者自付款不得超過新台幣壹萬伍仟元(此乃捲合憲法普遍推行
衛生保健事業及公醫制度之精神使然),若再加上此新台幣伍萬元左右之「溫度控制燒
灼導管」之材料費,施行「心導管溫度控制燒灼手術」共須支付新台幣陸萬餘元,如此
,將使有些病患因無力自付此龐大費用而失去就醫機會,釀成生命危險,實與憲法第一
百五十七條規定增進民族健康,明顯違背,該項診療費用,法院依全民健康保險法第三
十九條第十二款判定為不給付項目,顯然違背立法意旨及違反憲法普遍推行衛生保健事
業及公醫制度之原則與精神,亟盼大法官依憲法第七十八條、第七十九條及中華民國憲
法增修條文第四條規定惠予解釋憲法,並即宣告:「施行之心導管溫度控制燒灼手術」
所使用之「溫度控制燒灼導管」為診療費用,應屬全民健康保險給付範圍。綜上所述,
為增進民族健康,踏實全民健保,貫徹公醫制度,爰依有關規定,聲請統一解釋法律及
憲法。
此 致
司 法 院
所附關係文件之名稱及件數
一、台中榮0總醫院門診醫療費用收據及住院收費收據影印本各一份。
二、致中央健康保險局中區分局申請書及中央健康保險局陳情書影印本各一份。
三、台灣台中地方法院八十六年度中簡字第五○○號判決影印本一份。
四、台灣台中地方法院八十六年度簡上字第二八六號判決影印本一份。
五、台灣台中地方法院八十六年度再易字第四五號判決影印本一份。
六、中央健康保險局八十五年十一月二十日健保醫字第八五○二六九二三號書函影印本
一份。
                                       聲 請 人:謝0田
中華民國八十七年六月二十五日
(附件四)
台灣台中地方法院民事判決 八十六年度簡上字第二八六號
上訴人 謝 0 田
被上訴人 中央健康保險局
兼法定代理人 葉 金 川
訴訟代理人 吳 榮 昌 律師
右當事人間請求給付醫療費事件,上訴人對於中華民國八十六年六月十六日本院台中簡
易庭八十六年度中簡字第五○○號第一審判決提起上訴,本院判決如左:
      主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
      事 實
甲、上訴人方面:
一、聲明:
A原判決關於上訴人敗訴部分廢棄。
B前項廢棄部分,被上訴人應連帶給付上訴人新台幣(下同)四萬八千五百十元及自八
十五年八月六日起至清償日止按年息百分之五計算之利息。
二、陳述:除與原審所述相同茲予引用外,補陳述如附件A即八十六年七月九日上訴狀
及八十六年八月二十二日準備狀。
乙、被上訴人方面:
一、聲明:如主文第一項所示。
二、陳述:除與原審所述相同茲予引用外,補陳述如附件B即八十六年八月八日答辯狀
      理 由
甲、兩造爭執要旨:本件上訴人於原審主張被上訴人中央健康保險局為政府辦理全民健
康保險之單位,被告葉金川為該單位負責人,依據全民健康保險對象住院醫療費用自行
負擔金額之規定,入住急性病房三十天以上者,每次最高部分負擔金額為一萬五千元,
而上訴人於八十五年八月四日因心臟神經異常,進住榮0總醫院台中分院,作心導管溫
度控制燒灼手術,並於同年月七日治療完畢辦理出院,經結帳上訴人共計支付六萬四千
一百四十一元,因其中「溫度控制燒灼導管」被指為特殊材料,須由上訴人自付,然查
進行「心導管燒灼手術」,此「溫度控制燒灼導管」乃必須之材料,遂請求被上訴人中
央健康保險局給付此項金額,詎被上訴人始終未給付,又被上訴人葉金川為中央健康保
險局之負責人,亦負連帶之責,為此本於兩造間保險契約關係起訴請求被上訴人應連帶
給付上訴人四萬八千五百十元及自八十五年八月六日起至清償日止按年息百分之五計算
之利息。嗣因不服原審駁回其訴之判決,乃提起本件上訴主張原判決指對本件醫療費用
之支付,上訴人未能舉證證明被上訴人有違法之事實,即以被上訴人片面之詞為判定依
據,明顯不當,依全民健康保險法第六條及第八條規定,上訴人與被上訴人間即是保險
人與被保險人之法律關係,兩造即有定型化契約存在,被上訴人自應依民法第二百二十
條規定負責;又原判決認定「心導管控制燒灼手術」屬高科技診療項目,尚未列入全民
健保給付範圍,明顯對本案事理不明又不加查察之舉,蓋前開手術僅心導管材料部分被
上訴人不給付,而上訴人認為心導管係作此手術必須之工具,上訴人亦僅是請求此材料
部分費用,況此一手術乃當前最進步、最安全亦是最節省費用之治療心疾方法,設讓被
上訴人對其主要材料費用不予支付,將使無力支付此項費用者失去就醫,釀成生命危險
;又原判決認定醫療費用支付標準被上訴人有權力擬定,此明顯將使居於經濟上弱者之
一方因無力支付受不公平條款而蒙受犧牲,此顯違背衡平原則之法理,從而,原判決論
事用法即為不當,爰請賜判如上訴聲明所示等語。被上訴人則以依全民健康保險法第五
十條第一項規定,保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準,向保險人申
報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。基此,中央健康保險局保險醫療給付項目,係
依據全民健康保險醫療費用支付標準辦理,經查上訴人所作心導管溫度控制燒灼手術迄
今尚未列入該支付標準,而其使用之特殊材料溫度控制式電極導管亦未納入全民健康保
險特殊材料給付範圍,況查上訴人已簽具保險病患自付費用同意書在案,故上訴人之上
訴為無理由等語為辯。
乙、得心證之理由:
一、本件上訴人於原審主張上開醫療費用未獲清償之事實,固據其提出醫療費用收據二
紙、申請書、保險病患自付費用同意書、中央健康保險局中區分局書函、陳情書及中央
健康保險局書函等影本各一份為證。被上訴人固不否認上訴人有於榮民總醫院台中分院
施行前開心導管溫度控制燒灼手術,迄未領得健保支付之事實,惟以前揭情詞為辯。按
「保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準,向保險人申報其所提供醫療
服務之點數及藥品費用。」又「醫療費用支付標準及藥價基準,由保險人及保險醫事服
務機構共同擬定,報請主管機關核定。」全民健康保險法第五十條第一項、第五十一條
第一項分別定有明文,故依前揭法文意旨可知,關於健保醫療費用之支付,係根據被上
訴人中央健康保險局與保險特約醫事服務機構間之合約關係,而由保險醫事服務機構依
其與被上訴人中央健康保險局所共同擬定,再報請主管機關行政院衛生署核定之醫療費
用支付標準及藥價基準,向被上訴人中央健康保險局申報其所提供醫療服務之點數及藥
品費用,請求醫療費用之給付,即依法並非由被保險人即上訴人向被上訴人中央健康保
險局請求給付,則上訴人猶逕自上訴請求被上訴人連帶給付系爭醫療費用,自屬欠缺請
求權基礎。雖上訴人於原審主張本件保險醫事服務機構台中榮0總醫院怠於行使醫療費
用請求權,上訴人乃代位行使權利云云,然其就台中榮0總醫院究如何怠於行使權利之
事實,並未能舉證以實其說,是其執此主張,並不可採。況依全民健康保險醫療費用支
付標準總則亦規定:「新療法須經健保局報由中央主管機關核定後實施。」而本案療法
經導管電氣灼燒切割術(即心導管溫度控制燒灼手術),雖前經台中榮0總醫院於八十
四年八月五日以(八四)中榮醫行字第五一二四號函,暨台中榮0總醫院八十四年九月
二十日以(八四)中榮醫行字第六三八五號函,申報關於經導管電氣灼燒切割術(即心
導管溫度控制燒灼手術)醫療費用未列項目之執行實施,然經被上訴人中央健康保險局
於八十五年三月十三日以該局健保醫字第八四○一四三二○號函復台中榮0總醫院「研
議中」,即暫未同意列入保險醫療費用支付標準範圍中,此有上開被上訴人中央健康保
險局八十五年三月十三日函影本一份在卷足憑。足見被上訴人所抗辯稱:上訴人所作心
導管溫度控制燒灼手術迄今尚未列入該支付標準,且其使用之特殊材料溫度控制式電極
導管亦未納入全民健康保險特殊材料給付範圍等情,應堪信為真實,而為可採。
二、又依首開全民健康保險法第五十條第一項法文可知,被上訴人中央健康保險局保險
醫療給付項目,全係依憑全民健康保險醫療費用支付標準辦理,而依前述,上訴人所作
本件心導管溫度控制燒灼手術迄今既尚未列入該支付標準,且其使用之特殊材料溫度控
制式電極導管亦未納入全民健康保險特殊材料給付範圍,被上訴人中央健康保險局自無
從憑以支付系爭醫療費用。至上訴人雖繼主張上開醫療費用支付標準被上訴人有權力擬
定,此明顯將使居於經濟上弱者之一方因無力支付受不公平條款而蒙受犧牲,此顯違背
衡平原則之法理,從而,原判決論事用法即為不當云云,然依首開全民健康保險法第五
十一條第一項法文可知,被上訴人所憑藉給付之醫療費用支付標準及藥價基準,除由保
險人及保險醫事服務機構所共同擬定外,尚須報請主管機關行政院衛生署核定,被上訴
人實無從以單方權力率予擬定,原審判決就此或有誤會,且查全民健康保險屬社會保險
性質,本取諸社會,用之於社會之精神,被上訴人中央健康保險局與主管機關行政院衛
生署,均須對於健保醫療費用支出作謹慎、必要之規劃,故有些醫療費用即得列為健保
不給付項目,此即全民健康保險法第三十九條所由訂定,故本件醫療費用之不給付尚與
衡平原則之法理無違,則上訴人猶執此主張原判決論事用法不當云云,即無可採。再參
以上訴人於八十五年八月六日已於台中榮0總醫院簽具保險病患自付費用同意書,同意
就本件手術之材料溫度控制燒灼導管一條自付費用在案,此有台中榮0總醫院保險病患
自付費用同意書影本一紙附卷足憑,益見上訴人就本件之起訴請求,顯屬無據。綜上,
本件上訴人所作心導管溫度控制燒灼手術迄今既尚未列入該支付標準,且其使用之特殊
材料溫度控制式電極導管亦未納入全民健康保險特殊材料給付範圍,被上訴人中央健康
保險局自無從憑以支付系爭醫療費用,從而,上訴人主張本於兩造間保險契約關係起訴
請求被上訴人應連帶給付上訴人四萬八千五百十元及自八十五年八月六日起至清償日止
按年息百分之五計算之利息即無理由,原審判決所為駁回上訴人之請求,並無不當,上
訴人猶執其詞提起上訴,請求改判難謂有理,應將上訴人之上訴駁回。再依上所述,本
件已足判斷,兩造其餘之主張及舉證,不再一一論述。丙、結論:本件上訴為無理由,
依民事訴訟法第四百三十六條之一第三項、第四百四十九條第一項、第七十八條,判決
如主文。
中華民國八十六年十月八日
(本聲請書其餘附件略)